Sehr geehrte Damen und Herren,
kurz vor Weihnachten lässt der Schnee vielerorts noch auf sich warten. Die Ski-Artisten aber kämpfen längst schon um Weltcup-Punkte, und auch die Hobby-Skifahrer machen sich fit für den Winterurlaub. Im letzten GOTS-Newsletter des Jahres 2015 beschäftigt sich unser Autor Dr. Jan Schneider mit dem alpinen Skisport und der sowohl bei Profis als auch Freizeitsportlern am häufigsten auftretenden Bänderverletzung: der Ruptur des vorderen Kreuzbandes.
Auch im Namen des Präsidiums der GOTS wünsche ich Ihnen ein frohes Weihnachtfest und einen guten Rutsch in ein gesundes, erfolgreiches und friedvolles Neues Jahr.
Mit freundlichen Grüßen
Andreas Bellinger, presse@gots.org
Beim 31. Jahreskongress der GOTS vom 16. bis 18. Juni 2016 in München (gots-kongress.org) wird es u.a. auch um die Verletzung des vorderen Kreuzbandes gehen. Prof. Christophe Hulet aus Frankreich wird in seinem Gastvortrag die größte, weltweit durchgeführte Langzeitstudie über die operativen Ergebnisse nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes vorstellen. “Prof. Hulet wird genaue Daten zur operativen Therapie, den langfristig zu erwartenden funktionellen Ergebnissen und zur Arthroseentstehung – insbesondere der Bedeutung des Erhalts der Menisken – beleuchten”, so Kongresspräsident Prof. Romain Seil. Hulet ist Ordinarius für Orthopädie und Traumatologie der Universitätskliniken Caen.
Verletzungen des vorderen Kreuzbandes im alpinen Skisport
Die häufigste Bandverletzung im alpinen Skisport ist die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB). Sie kann zu einer subjektiven Instabilität des Kniegelenkes führen und damit den Sportler deutlich beeinträchtigen. Langfristig kann eine Instabilität des Kniegelenkes zu einer manifesten posttraumatischen Arthrose führen. Im Leistungssport hat sich die operative Bandstabilisierung durchgesetzt; es wird eine möglichst frühzeitige, wenn möglich primäre operative Versorgung angestrebt. Der wesentliche Vorteil für den Sportler ist der Zeitgewinn. Die Dauer der Nachbehandlung nach operativem VKB-Ersatz beträgt im Schnitt sechs bis neun Monate. Diese Zeit braucht, realistisch betrachtet, auch der Sportler, um sein Leistungsniveau wieder zu erreichen.
Epidemiologie und Unfallmechanismus
Risikosportarten für eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes sind neben dem alpinen Skisport Mannschafts- und Kontaktsportarten wie Fußball, Handball und Basketball. Frauen sind deutlich häufiger von VKB-Verletzungen betroffen als Männer. Die meisten VKP-Rupturen ereignen sich in Mannschaftssportarten bei der Landung nach einem Sprung, dem abrupten Abstoppen oder einer plötzlichen Drehbewegung. Im alpinen Skisport galt früher das Verkanten nach Außen als klassischer Pathomechanismus der VKB-Verletzung. Heute sind mehrere Verletzungsmechanismen vor allem aus dem alpinen Rennsport bekannt. Ein Großteil der Verletzungen entsteht bei tief flektiertem, innenrotiertem Knie, wobei der Körperschwerpunkt sich hinter dem Knie befindet – der sogenannte “Phantomfuß-Mechanismus” (siehe Foto).
Diagnostik
Eine Verletzung des VKB lässt sich meist klinisch gut diagnostizieren. Frische Verletzungen lassen sich frühzeitig vor Ort häufig besser erkennen als in späteren Untersuchungen, wenn ein Hämarthros zu schmerzhafter Kapselspannung und damit Abwehrkontraktion führt. Ein Hämarthros ist immer ein wichtiger Hinweis auf eine mögliche Kreuzbandverletzung. Eine klassische Funktionsuntersuchung ist der Schubladentest, der in 90 Grad Beugung meist schwieriger zu beurteilen ist als der Lachmanntest in 20 Grad Beugung. Hier wird der Einfluss der ischiocruralen Muskulatur minimiert und eine bessere Beurteilung ermöglicht.
Dynamische Subluxationstests wie Pivot-Shift- oder Slocum-Test machen sich den nach VKB-Ruptur entkoppelten Roll-Gleitmechanismus zunutze. Bei valgisiertem und innenrotiertem Knie kommt es zwischen 0 und 30 Grad Flexion zu einer Subluxation der Tibia. Ab 30 Grad Flexion kommt es durch den Zug des Tractus iliotibialis zu einem spürbaren Repositionsschnappen.
Bildgebende Diagnostik mittels Röntgen muss stets primär erfolgen, um knöcherne Verletzungen wie Tibiakopffrakturen oder knöcherne Bandausrisse (Avulsionsfrakturen) zu erkennen. Auch der bei Kindern häufig knöcherne VKB-Ausriss im Bereich der Eminentia intercondylaris ist bei Erwachsenen möglich. Der knöcherne Kapsel-/Bandausriss im Bereich der anterolateralen Tibia, das sogenannte “Segond-Fragment”, gilt als pathognomonisch für die VKB-Ruptur. Manchmal zeigt sich im seitlichen Strahlengang auch eine typische Delle am lateralen Femurkondylus.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt eine hohe Sensitivität in der Diagnostik von Bandverletzungen des Kniegelenkes. Im MRT lassen sich Begleitverletzungen an Menisken und Knorpel erkennen, Ödeme des Knochens (bone bruise) und Ergussbildung können Hinweise zu Verletzungszeitpunkt und -mechanismus liefern. Die ärztliche Betreuung im Leistungssport ist heutzutage durch Mannschaftsärzte und klinische Einrichtungen meist hervorragend organisiert. Dies kommt dem Sportler zugute, meist ist bereits wenige Stunden nach Unfallereignis eine bildgebende Diagnostik inklusive MRT erfolgt. Die schnelle Diagnostik und das Erkennen von Begleitverletzungen ist zwingende Voraussetzung für eine frühe operative Versorgung.
OP-Indikation und Zeitpunkt
Dem sportlich aktiven Patienten wird überwiegend zu einer operativen Stabilisierung geraten. Begründung hierfür ist häufig die hohe Inzidenz von instabilitätsbedingten Folgeschäden an Knorpel und Menisken. Schädigungen der Menisken aufgrund pathologischer Scherkräfte können hier bis zu 80 Prozent nach zehn Jahren betragen. Trotzdem liegen zahlreiche Arbeiten vor, die belegen, dass kein signifikanter Unterschied bezüglich degenerativer Veränderungen nach operativer vs. konservativer Therapie der VKB-Ruptur zu finden ist. Einigkeit herrscht bezüglich der Tatsache, dass die Verletzung des VKB an sich zu einem höheren Arthroserisiko führt.
Jedoch entwickeln bei weitem nicht alle Patienten Sekundärschäden oder degenerative Veränderungen. Nur wenigen Parametern konnte ein Einfluss auf die instabilitätsbedingte Entwicklung von Sekundärschäden nachgewiesen werden. So besteht ein Zusammenhang zwischen Sportart und dem jeweiligen Aktivitätsniveau des Sportlers. Vor allem für die sogenannten “high-risk pivoting sports” wurden radiologische Veränderungen im Verlauf beobachtet. Wichtigste Begleitverletzung einer VKB-Ruptur scheint die Meniskusläsion zu sein. Im Follow-up über zehn Jahre stieg die Arthroseinzidenz von 13 auf 48 Prozent im Vergleich zur isolierten VKB-Verletzung.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass je aktiver der kreuzbandverletzte Patient ist, umso eher sollte die Indikation zur operativen Therapie gestellt werden. Patienten aus Hochrisiko-Sportarten wie dem alpinen Skisport sollte primär zu einer operativen Stabilisierung geraten werden. Weitere Argumente für eine operative Kniegelenks-Stabilisierung sind begleitende Verletzungen an Menisken und Seitenbändern.
Der Zeitpunkt der operativen Versorgung hat einen Einfluss auf das Arthrofibroserisiko. Es wurde lange Zeit ausschließlich eine Versorgung im Intervall nach frühestens sechs Wochen durchgeführt, nachdem verschiedene Autoren über erhöhte Arthrofibroseraten bei früheren Operationen berichtet hatten. Primär wurde häufig eine VKB-Stumpfresektion durchgeführt, teils in Kombination mit der Versorgung von Begleitverletzungen. Weil sich diese Arbeiten teils auf veraltete OP-Verfahren, teils auf heute unübliche Nachbehandlungskonzepte beziehen, wird dieses Vorgehen nicht mehr praktiziert.
Neuere Untersuchungen zeigen, dass weniger der OP-Zeitpunkt als andere Faktoren wie Reizzustand und Bewegungsausmaß des Gelenkes einen Einfluss auf das Arthrofibroserisiko haben. Beim Leistungssportler wird eine frühzeitige operative Versorgung nach spätestens 48 Stunden angestrebt. Da meist eine bestens organisierte ärztliche Betreuung vor Ort sowie die Möglichkeit einer weiterführenden bildgebenden Diagnostik inklusive MRT in einer klinischen Einrichtung sichergestellt ist, kann im Leistungssport das enge Zeitfenster für eine Primärversorgung eingehalten werden. Der wesentliche Vorteil für den Leistungssportler ist die somit mögliche frühere Rückkehr in Training und Wettkampf.
OP-Technik
Die zahlenmäßig heute am häufigsten verwendeten Transplantate zum VKB-Ersatz sind die Patellarsehne und die Hamstring-Sehnen (Semitendinosus/Gracilis). In vielen Vergleichsstudien zeigten sich langfristig kaum Unterschiede bezüglich der Stabilität. Die Patellarsehne weist als bone-tendon-bone Transplantat (BTB) eine erhöhte Entnahmemorbidität auf. So kann es im postoperativen Verlauf zu patellofemoralen Dysfunktionen oder Reizungen der Patellarsehne kommen. Wesentlicher Vorteil des BTB ist die schnelle Einheilung der Knochenblöcke nach ca. sechs Wochen und somit die Möglichkeit einer aggressiveren Nachbehandlung.
Deshalb sehen viele beim jungen Leistungssportler eher die Indikation zu einem BTB-Transplantat, da hier bei verminderter Compliance ein höheres Rerupturrisiko besteht. Auch sind mögliche spätere Revisionen, die beim jüngeren Sportler wahrscheinlicher sind, durch die verwendeten Knochenblöcke einfacher. Transplantate aus Semitendinosus- und Gracilissehne weisen vergleichbare Langzeitstabilität bei geringerer Entnahmemorbidität auf. Es ist aber postoperativ mit einem langsameren Einheilungsprozess im Vergleich zu den Knochenblock-Transplantaten zu rechnen.
Je nach Bedarf können die Sehnen flexibel verwendet werden zur Einzel- oder Doppelbündelrekonstruktion. Bis zu acht-strängige Transplantate sind möglich. Heutzutage wird das Konzept der anatomischen VKB-Rekonstruktion verfolgt. Das heißt der femorale und tibiale Bohrkanal sollte im Bereich der anatomischen Insertion (footprint) positioniert werden. Beide funktionellen Bündel, das anteromediale (AM) und das posterolaterale (PM) müssen berücksichtigt werden. Anatomische Rekonstruktionen können in Einzel- und Doppelbündeltechnik erfolgen.
Zur genauen Abgrenzung des femoralen footprint ist der arthroskopische Blick über das mediale Portal unerlässlich (Portalblick). Nur so wird sichergestellt, dass auch eine Rekonstruktion von Fasern des PL-Bündels in der femoralen Insertion bei der Einzelbündeltechnik erfolgt. Die Bohrung des femoralen Kanals sollte dann durch das mediale Portal erfolgen. Auch die Anlage des tibialen Bohrkanals orientiert sich an der anatomischen Insertionszone. Diese hat durchschnittlich eine Ausdehnung von 17 Millimeter sagittal und 11 Millimeter in der Transversalebene. Im Rahmen der anatomischen Rekonstruktion mit Hamstring-Sehnen bietet es sich bei der Einzelbündeltechnik für große Insertionszonen an, ein mehr als vier-strängiges Transplantat aus Semitendinosus- und Gracilissehne zu verwenden. Alternativ kann bei großen Insertionszonen auch die Doppelbündeltechnik angewendet werden.
Abb.: Frische VKB-Ruptur
Abb.: Primärversorgung mit 4-fach Semitendinosus-Transplantat
Ein weiterer Vorteil der Primärversorgung ist die Möglichkeit der frühzeitigen Mitbehandlung von Begleitverletzungen. Instabile Risse der Collateralbänder werden durch die postoperative Orthesenbehandlung nach Primärversorgung mitbehandelt, nach sofortiger Stabilisierung des zentralen Pfeilers des Kniegelenkes ist von einer besseren Heilungstendenz der Collateralbänder im Vergleich zur Versorgung des VKB im Intervall auszugehen.
Eine der häufigsten Begleitschäden der VKB-Ruptur ist die primäre Meniskusverletzung. Die Inzidenz liegt hier bei bis zu 40 Prozent. Im Rahmen der Primärversorgung des VKB werden weit weniger Verletzungen des Innenmeniskus festgestellt als frische Schäden im Bereich des Außenmeniskushinterhorns. Diese entstehen durch die Luxation des lateralen Tibiaplateaus vor den Femurkondylus im Rahmen des Pathomechanismus. Das Außenmeniskushinterhorn wird dadurch nach dorsal gezogen und evtl. zwischen Femurkondylus und Tibiaplateau eingeklemmt.
Die im MRT meist gut sichtbaren cartilaginären und/oder ossären (bone bruise) Schäden an Femur und Tibia in Verbindung mit Außenmeniskusläsion und VKB-Ruptur werden als “laterales Quartett” bezeichnet. Intraoperativ zeigen sich im Bereich des Außenmeniskushinterhorns auch teils komplexe Rissformen und Ausrisse der dorsalen Aufhängung. Instabile Längsrisse in der red- und red/white-zone sollten trotz der dadurch etwas verlängerten Rehabilitationszeit auch beim Leistungssportler refixiert werden. Für die Meniskusrefixation im Rahmen einer primären VKB-Versorgung ist ein geringeres Rerupturrisiko zu vermuten. Kürzere, stabile Längsrisse weisen bei gleichzeitiger Kniegelenksstabilisierung auch eine gute, spontane Heilungstendenz auf.
Abb.: Instabiler Längsriss des Außenmeniskushinterhorns
Abb.: Nach Refixation mit einem Refixationssystem (Omnispan ®)
Die primäre Versorgung der Kreuzbandverletzungen stellt den Operateur zeitweise vor größere Herausforderungen als eine Versorgung im Intervall. Zunächst besteht meist ein Hämarthros, welches für eine vernünftige Sicht konsequent ausgespült werden muss. Bei höhergradigen Schäden im Bereich des medialen Kapsel-/Bandapparates kann es dort zu einem Flüssigkeitsaustritt von intraartikulär kommen. Dies sorgt für schlechtere Druckverhältnisse im Gelenk und somit noch zusätzlich für eingeschränkte arthroskopische Sicht. Die austretende Arthroskopieflüssigkeit kann zu einem Anschwellen und damit einer Druckerhöhung in der Wade führen. Eine Erhöhung des intraartikulären Druckes ist aus diesem Grunde nicht ratsam. Müssen neben der VKB-Rekonstruktion noch Begleitpathologien an Menisken und/oder Knorpel mitversorgt werden, sorgt dies für zusätzlichen zeitlichen Druck.
Trotz erschwerter Bedingungen müssen die Landmarken zur anatomischen Bohrkanalplatzierung sicher abgegrenzt werden. Dies ist der wesentliche Faktor für eine gute funktionelle Kniegelenksstabilität. Die postoperative Nachbehandlung folgt den gängigen Schemata meist mit sechswöchiger Orthesenbehandlung, zwei Wochen Teilbelastung, je nach Begleitverletzung ggf. auch länger. In der frühen postoperativen Phase wird eine begleitende CPM (continuous passive motion)-Behandlung durchgeführt.
Prophylaxe
Bei den allgemeinen Präventionsmöglichkeiten können externe und interne Faktoren unterschieden werden. Die externen Faktoren sind nicht beeinflussbar. Im Falle des alpinen Skisports sollte der Sportler beispielsweise seine Fahrweise an Wetter-, Schnee- und Pistenverhältnisse anpassen. Die Einheit Ski-Skibindung-Skischuh muss optimal auf den individuellen Fahrer angepasst sein.
Die internen Faktoren zur Prophylaxe von Kniegelenksverletzungen sind in erster Linie biomechanische Risikofaktoren. Dynamischer Knievalgus, tibiale Rotation und Vorschub, seitliche Oberkörperbewegungen und reduzierte Hüftabduktionskraft sind für den Skisportler relevant. Diese können durch spezifische neuromuskuläre Trainingsprogramme beeinflusst und effektiv verbessert werden. Mittlerweile werden diese Präventionsprogramme nicht nur im Leistungssport, sondern auch im Amateur- und Nachwuchsbereich zur Verletzungsprophylaxe angewendet.
Passive Verletzungsprophylaxe erhofft man sich durch den Einsatz von Kniegelenksorthesen. Der Effekt zur wirklichen Verletzungsprophylaxe ist schwer nachzuweisen, der Einsatz von Orthesen wird daher weiterhin kontrovers diskutiert. Bei chronischen Instabilitäten oder nach operativem VKB-Ersatz berichten viele Sportler von einem subjektiv deutlich besseren Gefühl durch das Tragen einer individuell angepassten Hartrahmen-Orthese. Weitere Orthesekonzepte zur Verletzungsprophylaxe im alpinen Skisport sind in der Entwicklung.
Über den Autor:
Dr. med. Jan Schneider ist Facharzt für Orthopädie und ärztlicher Geschäftsführer des MVZ Oberstdorf. Bei den Olympischen Spielen in Athen 2004 war er als Sportmediziner im Olympischen Dorf dabei. Außerdem ist Schneider u.a. seit 2006 für die sportmedizinische Betreuung am bayerischen Olympiastützpunkt im Allgäu verantwortlich. Der begeisterte Ausdauersportler (Skilanglauf, Skitouren) hat 2012 den Ironman-Triathlon auf Hawaii absolviert.
