Budgetzwänge: Ungleichbehandlung von Berufs- und Freizeitsportlern in der Kassenarztpraxis
Die Zahl der sportlich aktiven Menschen nimmt ständig zu, die Freizeitgesellschaft fordert immer mehr und immer intensivere sportliche Betätigung und fordert so auch ihren “Tribut”. Die Zahl der Sportverletzungen steigt stetig. Hier sind Bagatell-verletzungen ebenso häufig wie schwere Gelenk- und Muskelverletzungen durch oder bei der sportlichen Betätigung. Tritt eine solche Verletzung auf, so sind die meisten Sportler mit der Erstbehandlung vertraut:
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Die Erstbehandlung ist einfach, kostengünstig und bei den Profis wie auch den Amateuren identisch. Dann allerdings beginnt für manchen Freizeitsportler das Problem. Der Profi wird noch am Tag der Verletzung oder spätestens am Tag danach durch die diagnostische “Mühle” gedreht, wobei keine Kosten gescheut werden: Röntgen, Ultraschall, Kernspintomographie, Konsiliaruntersuchungen von Neurologe und anderen sind dabei kein Problem. Der Freizeitsportler wird zunächst auch klinisch und radiologisch untersucht, die Ultraschalluntersuchung ebenfalls – wenn erforderlich – immer durchgeführt. Beim MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie) wird bereits die Notwendigkeit streng geprüft. Die Termine sind allerdings in keinem Fall so schnell zu bekommen wie beim Profi.
Ist die Verletzung in ihrem Ausmaß diagnostiziert und beginnt die konservative Behandlung, so beginnen für den gesetzlich versicherten Sportler – aber vor allem auch für den behandelnden Kassenarzt – die Probleme. Das Problemwort heißt “Budget”. Die kassenärztliche Therapie ist durch ein Budget reglementiert, das sich sowohl auf die Verordnung von Arzneimitteln als auch auf die Verordnung von krankengymnastisch-physikalischen Maßnahmen bezieht. Können derzeit noch diagnostische Verfahren wie das MRT nach ärztlicher Überzeugung eingesetzt werden, so muß bei der Verordnung von Medikamenten sehr streng auf die Einhaltung der Arzneimittelbudgets geachtet werden.
Die bei den Leistungssportlern angewendeten Therapeutika wie zum Beispiel Enzyme, Zink, Vitamin E oder die Injektionslösungen pflanzlicher Herkunft und das oft so gerne zitierte “Kälberblut” bei der Muskelverletzung stehen für einen gesetzlich Versicherten verletzten Sportler nicht zur Verfügung. Werden diese Substanzen dennoch verordnet, so geschieht dies auf Kosten des Arztes oder des Patienten – nicht auf Kosten der Krankenkasse des Patienten .
Gleichzeitig muß auch der Faktor “Zeit” in der Heilung berücksichtigt werden. Der Kassenarzt wird immer wieder mit den Vorgaben aus dem Profisport konfrontiert. Oft klagen Freizeitsport: Der Sportler X war nach derselben Verletzung nach 14 Tagen wieder im Wettkampf, “ich kann noch gar nicht richtig trainieren”. Meist werden hierbei der Trainingszustand des Sportlers, der wesentlich bessere Ausgangsbedingungen für die Rehabilitation bietet als der des Freizeitsportlers, ebenso vergessen wie die Intensität der Akut- und Nachbehandlung. Während ein Profisportler täglich bis zu acht Stunden an seiner Rehabilitation arbeitet, ist es das Primärziel in einer kassenärztlichen Praxis, den Freizeitsportler wieder arbeitsfähig und erst in zweiter Linie wettkampffähig zu machen.
Aus diesem Grund kann der Freizeitsportler das Therapieprogamm nicht wie ein Profisportler gestalten – die Dauer der Rehabilitation ist wesentlich länger. Zudem stehen nur zeitlich begrenzte therapeutische Maßnahmen zur Verfügung, die natürlich auch den Budgetzwängen unterliegen . Der Physiotherapeut, der den verletzten Freizeitsportler behandelt, muß versuchen, möglichst viele Patienten in seiner Praxis zu behandeln, da nur dann die Physiotherapie-Praxis kostendeckend oder gewinnbringend arbeiten kann. Der Physiotherapeut, der den Leistungssportler wieder “fit” macht, kann kosten, was er will und muß sich weitgehend auf diesen Sportler konzentrieren. Hauptsache der Wirtschaftsfaktor “Sportler” ist schnell wieder in seinem Sport zurück. Verein, Sponsoren und Medien sind zufrieden.
Auch in der postoperativen Behandlung zum Beispiel nach einer vorderen Kreuzbandplastik am Kniegelenk tun sich große Unterschiede auf. Der Profi rehabilitiert in einem speziellen Zentrum oder einer Klinik unter stationären Bedingungen. Für den gesetzlich Versicherten sind die stationären Aufenthalte nicht möglich, da die Rentenversicherungsträger als Kostenträger diese Operation (Kreuzbandplastik) aus dem Indikationskatalog gestrichen haben.
Die ambulante Reha als kassenärztlicher Weg der Rehabilitation nach einer Sportverletzung mit Kreuzbandruptur muß erst durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse genehmigt werden. Dies dauert – je nach Kasse – bis zu vier Wochen, wertvolle Zeit die der Rehabilitation fehlt. Dann werden regelhaft statt der verordneten zum Beispiel 24 Therapieeinheiten nur 12 genehmigt, die Intensität der Rehabilitation wird dadurch nochmals reduziert. Stellt man dann den Verlängerungsantrag, muß auch der wieder genehmigt werden. Oft wird er abgelehnt, weil ja jetzt schon mehr als sechs Wochen nach der Operation vergangen sind und normale Krankengymnastik (25 Minuten) ausreichend sein müßte.
So versuchen alle Seiten, die Kosten zu reduzieren, die durch die Vielzahl der Behandelten und die Zunahme der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ständig steigen. Der Kassenarzt ist aus diesem Grund gar nicht so glücklich, einen anspruchsvollen, gesetzlich versicherten Sportler mit einer intensiv therapiebedürftigen Sportverletzung zu behandeln – und dies vielleicht auch noch erfolgreich! Denn bei den Sportlern ist die Mundpropaganda sehr intensiv und der kassenärztlich tätige Sportmediziner hat dann das Problem, immer mehr Sportverletzte zur Therapie zu bekommen – und dann entweder draufzuzahlen oder die Therapie umzustellen. Dann wird aber auch der Erfolg ausbleiben.
Volkswirtschaftlich betrachtet ist die Zunahme der Sportverletzungen, auch der Bagatellverletzungen, ein Fiasko, denn die Kosten für eine adäquate Therapie sprengen jedes Budget und können nur bei den Profisportlern durch die Berufsgenossenschaften oder die Vereine aufgebracht werden. Der gesetzlich versicherte Patient muß das Glück haben, einen engagierten Sportmediziner mit entsprechend großem Arzneimittelschrank als Therapeuten zu haben oder – und das ist die Regel – einen längeren Heilungsprozess akzeptieren.
20. August 2002
Dr. med. Michael Krüger-Franke, München
