Sehr geehrte Damen und Herren,
Ein gesundes neues erfolgreiches Jahr!
Der erste Newsletter des Jahres 2020 führt in die Welt der Muskuloskelettalen Sonographie. Unsere Autoren PD Dr. med. Thilo Hotfiel und Dr. med. Hartmut Gaulrapp berichten über deren speziellen Einsatz, über Untersuchungsabläufe und darüber, was die Wissenschaft leisten kann. Viel Spaß beim Lesen.
Herzlichst,
Ihre Kathrin Reisinger, GOTS-Pressesprecherin (presse@gots.org)
Muskuloskelettale Sonographie – Revolutionärer Einzug in die Sportorthopädie
© Hotfiel
Die Sonographie (Ultraschall) des Bewegungsapparates oder auch Muskuloskelettale (MSK) Sonographie hat in den letzten Jahren eine rasante Weiterentwicklung erfahren und ist aus dem sportorthopädischen Alltag nicht mehr weg zu denken. Sie hat für die klinische Patientenversorgung in ambulanten und stationären Versorgungsstrukturen, sowie in ihrer Anwendung unter wissenschaftlichen Fragestellungen einen hohen Stellenwert erreicht. Technische Fortschritte, die strukturierte Erarbeitung von Standardebenen, eine zunehmende Verbreitung und Verfügbarkeit der Sonographiegeräte und eine verbesserte Ausbildung der Anwender haben die diagnostische Wertigkeit der muskuloskelettalen Sonographie stetig verbessert. Die Untersuchung ist gewöhnlich schmerzfrei, Frei von ionisierender Strahlung und unter dynamischen Bedingungen in Echtzeit möglich.
Konventionelle Sonographie des dorsalen Kniegelenksabschnittes (linke Bildhälfte) mit korrespondierendem Sonographiebild (rechts).
© Hotfiel
Stand der heutigen Technik
Unter den verfügbaren sonographischen Verfahren ist die native oder konventionelle B-Bild Sonographie das Verfahren erster Wahl zur Erfassung und Beurteilung der Gewebemorphologie. Die Ortsauflösung hat sich in den letzten Jahren stetig verbessert und ist je nach Gewebeart und -tiefe sogar der Kernspintomographie überlegen. Die Geräte reichen von großen ortsbasierten Geräten mit enormen Rechenleistungen (Durchführung adjuvanter Verfahren) bis hin zu kabellosen Schallköpfen mit der Möglichkeit der Bildübertragung auf ein Smartphone oder Tablet. Heute sind viele adjuvante Zusatzmodalitäten verfügbar, die den Einsatz der konventionellen B-Bild Sonographie ergänzen. Je nach Fragestellung können funktionelle Informationen z.B. über die Gewebesteifigkeit (Elastosonographie), über die Perfusion von großen bis kleinen Gefäßen (Spektral-, und Farb,- oder Powerdopplersonographie), oder über die Perfusion einzelner Zellverbände auf Ebene der terminalen Strombahn generiert werden (Kontrastmittelverstärkte Sonographie, CEUS).
Konventionelle Sonographie im Kongitudinalschnitt des Ligamentum fibulotalare anterius (LFTA) unter Berücksichtigung der Standardebenen. Von links nach nachts: Physiologische anatomische Verhältnisse. Bildmitte: Akute Ruptur des LFTA mit Strukturunterbechung, echoarmer Raumforderung (Hämatom), sowie nebenbefundlich subkutaner Weichteilschwellung. Eine weitergehende Stress-Sonographie kann Aufschluss über den Grad einer fibulo-talaren Instabilität geben. Rechter Bildrand: Projizierte Standardebene (Schallkopfposition als Balken) in Neutralstellung des OSG. © Hotfiel
Einsatz der Sonographie im Rahmen interventioneller Eingriffe
Die Sonographie stellt ein ideales Mittel dar, um frei von ionisierender Strahlung die Lokalisation und Richtung von Punktionsnadeln oder -kanülen in sogenannter „real-time“, sonographiegesteuerter Technik zu überprüfen und ggf. zu korrigieren. Im Rahmen von (minimal-invasiven) operativen Eingriffen kann die Sonographie z.B. zur Detektion von Drähten, Schrauben oder Fäden verwendet werden.
In diesem Zusammenhang wurde von der DEGUM jüngst der Begriff „Sonochirurgie“ definiert. Wird die Sonographie z.B. im Vorfeld einer Intervention verwendet um einen Punktionsort oder operativen Zugangsweg zu lokalisieren, spricht man von einem sonographie-unterstützten Vorgehen.
Bei einigen Eingriffen lässt sich durch die Sonographie unmittelbar der Erfolg einer Maßnahme beurteilen. In diesem Zusammenhang ist z.B. die treffsichere Punktion oder Infiltration von Gelenkbinnenräumen oder weichteiligen Raumforderungen zu nennen.
Links: Sonographiegesteuerte Punktion eines perifaszialen intramuskulären Hämatoms des M. gastrocnemius medialis bei Muskelverletzung Typ IIIb; © Hotfiel. Rechts: Sonographiegesteuerte Positionierung eines EMG-Ableitungsfadens zur invasiven EMG-Ableitung des M. infraspinatus, Pfeil: Applikationskanüle;. © Arbeitsgruppe Grim, Hoppe, Hotfiel.
Standartisierte Untersuchungsabläufe unabdingbar
Bis heute halten sich zugesprochene Vorurteile wie „untersucherabhängig“ oder „eingeschränkte Reproduzierbarkeit“ sehr hartnäckig. Die Untersuchungsvorgänge wurden inzwischen durch Standardebenen, z.B. von der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, Arbeitskreis Bewegungsorgane) oder der ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology) definiert. Standardebenen zeichnen sich dadurch aus, dass sie sich auf definierbare Referenzpunkte/Landmarken beziehen und dabei klinisch relevante Gewebestrukturen reproduzierbar abbilden. Eine korrekte Geräteeinstellung durch den Untersucher (z.B. Bildtiefe, Sendefrequenz, Fokus, Tiefenausgleich etc.) ist dabei unabdingbar.
Im Einklang mit der klinischen Untersuchung
Die Sonographie hat trotz der enormen Fortschritte grundsätzlich kein Alleinstellungsmerkmal erreicht und wird ein Solches in absehbarer Zeit auch nicht erreichen. Der Untersuchungsvorgang sollte sich stets an einer klinischen Fragestellung orientieren, die in eine vorausgehende Anamnese und das Beherrschen einer guten klinischen Untersuchungstechnik voraussetzt. Je nach Fragestellung kann die Sonographie in Ihrer diagnostischen Aussagekraft limitiert sein. In diesem Fall sollten alternative bildgebende Verfahren standardmäßig oder zusätzlich eingesetzt werden (z.B. konventionelle Projektionsradiographie oder Kernspintomographie). In diesem Zusammenhang ist insbesondere die eingeschränkte Beurteilbarkeit des Knochengewebes oder von tief liegenden Strukturen zu nennen.
Die Sonographie folgt stets einer vorausgehenden klinischen Untersuchung. In diesem Fall Vorliegen einer akuten Mid-Portion Tendinopathie der Achillessehne mit spindelförmiger Auftreibung, echoarmer ventraler Raumforderung und Zeichen einer Hypervaskularisation im Farbdoppler (Kasten). © Hotfiel.
Wer darf und sollte die Sonographie durchführen?
Die Sonographie wird traditionell als diagnostisches Verfahren unter Anwendung nicht-ionisierender Strahlung verstanden. In der Bundesrepublik Deutschland unterliegt die Sonographie dem Gesetz zum Schutz vor nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSG). Laut Gesetzgeber ist die Anwendung approbierten Ärztinnen oder Ärzten, Zahnärztinnen oder Zahnärzten oder Personen die sonst zur Ausübung des ärztlichen oder zahnärztlichen Berufs berechtigt sind, vorbehalten.
Es lässt sich insbesondere im internationalen Vergleich beobachten, dass die Sonographie zunehmend von Untersuchern durchgeführt wird, die dem o.g. Personenkreis nicht zugehören (z.B. Physiotherapeuten, Sportwissenschaftler). Die Sonographie bietet sicherlich ideale Möglichkeiten um z.B. einen Patienten Gewebestrukturen zu visualisieren und dabei Therapiemaßnahmen zu unterstützen (Form des Biofeebacks). Insbesondere die Anwendung in der Wissenschaft und Forschung ermöglicht unter thematischen Gesichtspunkten interdisziplinäre Kooperationsmöglichkeiten zwischen sportorthopädischen, sportwissenschaftlichen oder physiotherapeutischen Forschungsfeldern. Die landesabhängige Gesetzeslage zur Berechtigung der Anwendung gilt es jedoch stets zu berücksichtigen. Aus Sicht der Autoren sollten die sonographische Diagnostik pathologischer Veränderungen und insbesondere die sonographiebasierte Therapie in ärztlicher Hand verbleiben.
Und was kann die Wissenschaft leisten?
In der Literatur findet sich eine Vielzahl an wissenschaftlichen Arbeiten unter Einbezug der muskuloskelettalen Sonographie. Die Anwendungsgebiete weisen ein breites Spektrum auf und reichen von der Beurteilung des diagnostischen Nutzens in der Abklärung von Verletzungen und Erkrankungen bis hin zur Erfassung funktioneller Informationen zur Generierung neuer Erkenntnisse über (patho)- physiologische Vorgänge und Regulationsmechanismen. Die modernen Zusatzverfahren sind potentiell in der Lage neue Erkenntnisse über Gewebsvorgänge zu generieren. Die Gewebedurchblutung und deren potentielle Störungen (z.B. (transiente) Ischämien) werden bei vielen Erkrankungen, Heilungsprozessen, aber auch physiologischen Regulationen eine zentrale Rolle zugesprochen. Aktuelle wissenschaftliche Arbeiten zielen z.B. darauf ab, die Mikrodurchblutung des Knochen-, Muskel-, oder Sehnenstoffwechsels zu erfassen und somit Vorhersagen über den Fortschritt des Heilungsprozesses zu ermöglichen.
Kontrastmittelverstärkte Sonographie (Contrast-enhanced ultrasound, CEUS) zur Bestimmung der Skelettmuskelperfusion. A: Transversalschnitt eines ventralen Oberschenkels im Kontrastmittelmodus während der früharteriellen Phase (17 s nach i.v.-Gabe nach anaerob-laktazider Belastung). B: Quantititative softwarebasierte Auswertung (Vuebox, Bracco, Mailand) jeweils für den M. rectus femoris und M. vastus intermedius. C: Korespondierende Intensitäts-Zeit Kurve der Kontrastmittelanflutung. Abbildungen: Arbeitsgruppe Hotfiel et al.
Anwendung der Elastosonographie zur quatitativen Erfassung der Gewebesteifung des Tractus iliotibialis nach Intervention. A: Konventionelle B-Bild Sonographie, quantitative Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Elastosonographie, C: qualitative farbkodierte Darstellung. Abbildungen: Arbeitsgruppe Hotfiel et al.
Sonographie beim GOTS Jahreskongress in Berlin
Neben vielen anderen Schwerpunkten und Themengebieten findet die Muskuloskelettale Sonographie Einzug in das wissenschaftliche Hauptprogramm sowie in praktische Kurse am Preday. Im Instruktionskurs haben Sie die Möglichkeit ihre praktischen Fertigkeiten aufzufrischen oder neue Untersuchungstechniken (z.B. Stress-Sonographie, Zusatzverfahren) zu lernen. Kommen Sie vorbei und werfen Sie mit uns gemeinsam einen Blick in die spannende Welt der Muskuloskelettalen Sonographie.
Weiterführende Informationen und Literatur der Autoren:
- GOTS Jahreskongress: https://gots-kongress.org/
- DEGUM, AK Bewegungsorgane: https://www.degum.de/arbeitskreise/bewegungsorgane.html
- ESSR, SubKomitee Ultraschall: https://www.essr.org/subcommittees/ultrasound/
- H. Gaulrapp, W. Hartung, A. Goldmann (Hrsg.): Sonografische Standardschnitte der Bewegungsorgane. Walter de Gruyter GmbH
- H. Gaulrapp, C. Binder (Hrsg.): Grund- und Aufbaukurs Sonografie der Bewegungsorgane. Elsevier GmbH
- T. Hotfiel: Sonographie. In: M. Engelhardt, C. Grim, S. Nehrer (Hrsg.): Das Sportlerknie. Thieme-Verlag
Die Autoren
PD Dr. med. Thilo Hotfiel ist Verbandsarzt der Deutschen Triathlon Union (DTU). Neben der klinischen Tätigkeit in der Abteilung für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie des Klinikums Osnabrück beschäftigt er sich wissenschaftlich u.a. mit der MSK Sonographie und kann auf diesem Gebiet eine Vielzahl internationaler Publikationen vorweisen. Er ist Mitglied in der DEGUM, Arbeitsgruppe Bewegungsorgane, Zertifizierungsstufe I. Er ist Vorstandsmitglied der GOTS, Mitglied des GOTS-Komitees Muskel und Mitglied im „Muscle Research Center Erlangen“ (MURCE).
Dr. med. Hartmut Gaulrapp ist Facharzt für Orthopädie, Kinder-Orthopädie, Sportmedizin und Chirotherapie; Unfallarzt der Berufsgenossenschaften. Dr. Gaulrapp besitzt die höchstmögliche Qualifikation der DEGUM für die Ultraschalldiagnostik am Stütz- und Bewegungsapparat einschließlich der Säuglingshüfte (Stufe III). Als Herausgeber vieler etablierter Lehrbücher zur MSK Sonographie bildet er seit Jahren Ärzte in diesem Gebiet aus. Er ist Mitglied des GOTS- Komitees Kindersportorthopädie.
GOTS Patronat
Sportmedizinsymposium Ruhpolding
Vom 20.-23.2.2020 wird unter dem Patronat der GOTS das traditionelle Sportmedizinsymposium in Ruhpolding stattfinden. Neben der sportmedizinischen Weiterbildung (ZTK 6 und 7) wurden für die Veranstaltung von der BÄK 40 Fortbildungspunkte anerkannt. Neben Skifahren werden wieder in diesem Jahr auch Biathlon und Eishockey angeboten und als Special Guest kommt die Skilegende Marc Girardelli.
Sie und/oder Ihre Kollegen sind herzlich eingeladen. Für alle GOTS Mitglieder gewähren wir 20% Nachlass.
Information und Anmeldung im beiliegendem Flyer oder unter www.sportmedizin-kurs.de oder anmeldung@sportmedizin-kurs.de.
Das Organisationsteam: Vladimir Martinek | Peter Diehl | Thomas Tischer
GOTS Patronat
Sport und Medizin Alpin 2020 im Engadin
Die Anmeldung ist jetzt freigeschaltet unter: www.sport-und-medizin.de
Es erwartet Sie ein interessantes wissenschaftliches Programm mit renommierten Referenten aus der Sport- und Alpinmedizin. Die Sportpraxis mit Skitouren, Freeride, Schneeschuhwandern und Skilanglauf findet in den grandiosen Umgebung des Engadin mit den Lehrteam-Bergführern des Deutschen Alpenvereins statt. Der schöne Stützpunkt des Berninahauses bietet einen hervorragenden Ausgangspunkt für die sportlichen Aktivitäten. Die Teilnahmegebühr liegt bei 495 Euro incl. Bergführer, Kost und Logis.
Wir freuen uns Sie im Engadin zu begrüßen!
Prof. Dr. Andreas Nieß | Dr. Matthias Baumann
GOTS Aktivitäten
GOTS-SIGASCOT Fellowship Italien 2019: Bergamo – Milano – Florenz – Parma – Rom
Zwei intensive Wochen im November im wunderschönen Italien inklusive fünf Stationen mit wunderbaren Begegnungen, wertvollen Erkenntnissen rund um die rekonstruktive Chirurgie des Bewegungsapparates und sehr viel, sehr gutem Essen liegen nun hinter uns.
Da wir uns beide noch zu Beginn unserer Spezialisierung befinden, kam diese Art von Travelling Fellowship für uns genau zur richtigen Zeit. Wir durften von hervorragenden Lehrern neue Sichtweisen, Techniken und Perspektiven lernen, die uns für unseren weiteren Weg sehr hilfreich sein werden.
Wir bedanken uns herzlich bei PD Dr. Ezechieli und der GOTS, der SIGASCOT und Nives Sagramola für die perfekte Organisation und die finanzielle Unterstützung wie auch bei unseren wundervollen Gastgebern- Vincenzo Madonna und Vincenzo Condello in Bergamo, Paolo Arrigoni und Massimo Berruto in Mailand, Francesco Giron und Fabrizio Matassi in Florenz, Paolo Adravanti in Parma sowie Francesco Franceschi und Giovanno di Giacomo in Rom. Jede einzelne dieser Begegnungen hat uns fachlich wie auch persönlich bereichert und wird uns in guter Erinnerung bleiben.
Die Nachwuchsförderung legt den Grundstein für die Patientenversorgung kommender Generationen. Umso wichtiger ist der intensive Austausch und die Möglichkeit sich ständig weiterzubilden und zu lernen- entsprechend ist es nicht hoch genug einzuschätzen, dass die GOTS und SIGASCOT uns und weiteren Generationen junger Kollegen diese Erfahrungen ermöglichen. Unsere Erwartungen wurden vielfach übertroffen, so dass es uns ein Anliegen ist, jungen, motivierten Kollegen dieses Fellowship wärmstens ans Herz zu legen. Nochmals herzlichen Dank- Grazie Mille!
GOTS Fortbildung
Online-Live-Event “Knorpelchirurgie IV” am Freitag, 17.01.2020.
https://www.winglet-community.com/de/content/171-insights-or-knorpelchirurgie-iv
Mit dem bekannten Gutscheincode erhalten GOTS Mitglieder einen reduzierten Ticketpreis (19 EUR).
Online-TV-Event „Sprunggelenksdistorsion“ kostenfrei
Das Online-TV-Event „Sprunggelenksdistorsion“ vom 10.12.2019 ist jetzt flexibel als Post-Live abrufbar: www.1012.winglet.live
Für Mitglieder der GOTS kostenfrei. Der Code dafür wurde mit Mail vom 9.12.2019 verschickt, kann jederzeit erneut in der Geschäftsstelle office@gots.org angefordert werden.
In eigener Sache
Die Mitgliederverwaltung der GOTS inklusive der Anmeldung zur Mitgliedschaft wurde überarbeitet und in die Homepage integriert. Wir bitten Sie nun, Ihre Daten zu überprüfen, ggf. zu aktualisieren und zu vervollständigen.
Sollte Ihnen zum Zugang Ihr Passwort fehlen, können Sie sich mit der neuen Funktion „Passwort vergessen“ selbst ein neues Passwort vergeben. Den Zugang finden Sie in der oberen rechten Ecke der Startseite unserer Homepage.
Vielen Dank, Ihr GOTS-Office-Team
GOTS-Aufruf
Waren Sie als betreuender Arzt auf namhaften Sportveranstaltungen, haben Sie Neues von Ihren Symposien, Workshops, Veranstaltungen, Hospitationen, aus Ihren Kommissionen oder gibt es neue bedeutende Publikationen von Ihnen? Dann freuen wir uns auf Zusendung von Texten, Fotos, Videos oder einfach nur Stichpunkten / Links dazu, um alles multimedial vermarkten zu können.
Die Adresse: presse@gots.org
