Die Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten, zu denen auch die Gruppe der nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR) gehören, ist im Sport seit vielen Jahren weit verbreitet. Zur Anwendung am Bewegungsapparat gelten die NSAR als am häufigsten eingesetzte Wirkstoffgruppe (Cryer et al. 2016; Harle et al. 2018; Warden 2009). Sportler erhoffen sich vorliegende Beschwerden oder Schmerzen zu lindern oder dessen Auftreten während der Sportausübung vermeiden zu können. Insbesondere der zweitgenannte, „prophylaktische“ Gebrauch, aber auch die Verbreitung von NSAR unter Nachwuchsathleten ist besorgniserregend.

In der Vergangenheit konnten bereits viele Studien aufzeigen, dass nicht nur Spitzensportler, sondern auch viele Breiten- und Nachwuchssportler diese Präparate sportartenübergreifend einnehmen (Warden 2009). Ob die Einnahme indiziert und sinnvoll ist, muss im Einzelfall geprüft werden und ist oftmals nicht Gegenstand der vorliegenden Studien. Die seit vielen Jahren publizierte hohe Einnahmeprävalenz lässt jedoch an einer sachgemäßen Anwendung zweifeln. In einer aktuellen, sportartenübergreifenden Studie unter Einbezug von 313 Nachwuchsathleten (NCAA College; Alter ca. 18-20 Jahre) gab jede vierte weibliche Athletin und jeder fünfte männliche Athlet an, zum Stichtag der Umfrage NSAR einzunehmen (Christopher et al. 2020). Wie beschrieben, ist diese Beobachtung kein neues Phänomen, sondern insbesondere aus dem Spitzensport seit vielen Jahren bekannt:

 

• Etwa ein Viertel der befragten Olympioniken der Olympischen Sommerspiele 2000 in Sydney gaben an, während des Turniers NSAR konsumiert zu haben (Corrigan and Kazlauskas 2003).
• 86 % der befragten Profifußballer der italienischen Serie A und B gaben an, an Spieltagen NSAR einzunehmen (Taioli 2007).
• 55% der befragten Läufer des Boston Marathons 2002 nahmen NSAR ein (Almond et al. 2005).
• 43% der befragten Nachwuchsfußballer (U20, U17) der Fußballweltmeisterschaften im Zeitraum 2002 bis 2014 gaben an, während des Turniers NSAR konsumiert zu haben (Tscholl et al. 2015).

 

Problematisch ist, dass viele Präparate zum Teil rezeptfrei im Handel erhältlich sind, bzw. eine rezeptpflichtige und damit wesentlich potentere Dosis durch die Einnahme mehrerer Tabletten in frei verkäuflicher Dosierung erreicht werden kann. Diese Umstände sind sicher nicht allein verantwortlich, können aber begünstigen, dass zum Teil erhebliche Arzneimittelnebenwirkungen unterschätzt werden und die Hemmschwelle zur unsachgemäßen Einnahme gesenkt wird.

Durch falsche Vorbildfunktion, fehlende Aufklärung und resultierende Gewohnheitsbildungen können eine Selbstverordnung und Selbstmedikation der hochpotenten NSAR entstehen – und das oftmals in Unkenntnis über das erhebliche Nebenwirkungs- und Gefahrenpotential!

 

Wirkweise der NSAR

Alle Substanzklassen der nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) haben als gemeinsamen Angriffsort das Eicosanoid-System und die Fähigkeit durch die Beeinflussung des Arachidonsäure-Metabolismus die Synthese von Eicosanoiden mehr oder weniger spezifisch zu beeinflussen. Die unterschiedlichen Wirkmechanismen der einzelnen Substanzklassen sind auf unterschiedliche Rezeptoraffinitäten zugrundeliegender Enzyme begründet, beruhen aber auch auf weiteren bekannten und bis dato ungeklärten Wirkmechanismen. NSAR wirken hemmend auf die Aktivität verschiedener Cyclooxygenase-Isoformen (COX), die an der Synthese von Eicosanoiden aus dessen Vorläufersubstanzen (u.a. Arachidonsäure) beteiligt sind. Eicosanoide zählen zu den stark wirksamen Gewebshormonen und werden ihrerseits in unterschiedliche Substanzklassen unterteilt (Abbildung 1).

 

Abbildung 1:  Vereinfachte Übersicht über die Substanzklassen des Eicosanoid-Systems:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abbildung 2: Syntheseweg der Prostaglandine (©Front. Immunol., 04 September 2018, https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.02006 / Autoren: Nincy Debeuf, Bart N. Lambrecht)

 

Die prinzipiell erwünschten Wirkungen der NSAR beruhen auf der verminderten Synthese von Prostaglandinen. Je nach Stoffgruppe und Dosis werden den NSAR somit analgetische (schmerzhemmend), antipyretische (fiebersenkend) und antiphlogistische (entzüdungshemmend) Eigenschaften zugesprochen. NSAR greifen aufgrund der vielfältigen Funktionen der Prostaglandine (siehe Abbildung 1), aber auch durch eine mehr- oder weniger starke Beeinflussung anderer Eicosanoide, in relevante stoffwechselmodulatorische Prozesse des gesamten Organismus ein. Hierdurch begründet sich das erhebliche Nebenwirkungs- und Gefahrenpotential:

• Magen-Darm-Beschwerden bis zur Ulkusentstehung mit gastronintestinaler Blutung.
• Erhöhung des Risikos arterieller thrombotischer Ereignisse (z.B. akuter Myokardinfarkt).
• Minderung der Nierenperfusion, Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nierenversagen (Papillennekrose und irreversiblen Tubulusschäden).

(ausführliche und weitere Informationen siehe Angaben der wirkstoff- und präparatespezifischen Fachinformation)

 

Potenzierung der Gefahren unter veränderter Stoffwechsellage im Sport

Die o.g. Risiken der NSAR sind seit Jahren bekannt. Hervorzuheben ist jedoch, dass insbesondere unter einer sportspezifischen Stoffwechsellage (erhöhte Herz-Kreislaufbelastung, Umverteilung des Blutvolumens zugunsten der Skelettmuskulatur), die Auswirkungen der durch die NSAR verursachten Hemmung der Eicosanoide verstärkt werden können. NSAR greifen u.a. in komplexe Zusammenhänge des Nieren- oder Magen-Darm-Stoffwechsels ein. Unter intensiver körperlicher Belastung (Flüssigkeitsverlust mit Dehydrierung, Elektrolytverschiebungen, physiologische Perfusionsminderung intestinaler Organe) können sich unter dem Gebrauch erhebliche gesundheitliche Risiken einstellen, wie z.B. schwerwiegende Nierenfunktionsstörungen bis zum akuten Nierenversagen oder arterielle thrombotische Ereignisse (z.B. akuter Myokardinfarkt) (Bennett et al. 2005). Es ist bekannt, dass NSAR sogar das Risiko erhöhen an einem  plötzlichen Herztod zu versterben (Sondergaard et al. 2017).

 

Kontraindikationen bei Risikopatienten – auch Sportler können betroffen sein

Sport und Bewegung ist für den menschlichen Organismus essentiell und hat sich als ein integraler Bestandteil zur Prävention und Therapie vieler Erkrankungen etabliert. Der gesundheitliche Nutzen von moderater Sportausübung ist seit Jahren belegt. Gleichwohl aus weIchen Motiven Menschen Sporttreiben, so weisen viele, insbesondere ältere Sporttreibende Nebenerkrankungen mit einhergehenden gesundheitlichen Risikoprofilen auf. Bereits im Jahr 2013 ist durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) der Rote-Hand-Brief „Diclofenac – Neue Kontraindikationen und Warnhinweise nach europaweiter Überprüfung der kardiovaskulären Sicherheit“ publiziert worden. (https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2013/rhb-diclofenac.html):

 

Auszug und zusammenfassende Beurteilung von Diclofenac als wirksamer Vertreter der NSAR:

• Kontraindikation bei Patienten mit bestehender Herzinsuffizienz (New York Heart Association, NYHA, Stadien II-IV), ischämischer Herzerkrankung, peripherer Arterienerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung.
• Die Behandlung mit Diclofenac sollte bei Patienten mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Abwägung begonnen werden.
• Bei allen Patienten sollte die niedrigste wirksame Dosis über den kürzesten, zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum angewendet werden

 

Auswirkungen der NSAR auf den Bindegewebsstoffwechsel – Beeinflussung gewebespezifischer Adaptations- und Heilungsprozesse?

Auch wenn NSAR besonders in der Akutschmerztherapie einen hohen Stellenwert haben und dessen Einsatz in vielen Situationen durchaus indiziert ist, sollten gewebespezifische Auswirkungen bekannt sein. Durch die vielfältigen Funktionen der einzelnen Prostaglandin-Derivate können adaptive Stoffwechselprozesse einzelner Zellverbände negativ beeinflusst werden. In der Praxis betrifft dieser Aspekt vor allem die kritisch zu betrachtende Einnahme der NSAR bei überlastungsbedingten Verletzungen und die längerfristige Einnahme unter (Trainings-)Belastungen (Ziltener et al. 2010).

• Negative Beeinflussung des Knochenstoffwechsels mit der Gefahr von Stressfrakturen, verzögerter/ausbleibender Frakturheilung (Fedgo and Stahlman 2020; Hughes et al. 2019)
• Negative Beeinflussung von Heilungs- und Umbauvorgängen im Knochen-Sehne-Interface (Insertionstendinopathien, postoperative Heilung nach knöcherner Refixation) (Chen and Dragoo 2013; Duchman et al. 2019)
• Hemmung der Proteinbiosynthese (in-vitro: Tenozyte-Prolferation, Collagen und Glycosamin-Synthese) (Ghosh et al. 2019)
• Negative Beeinflussung der Sehnenheilung durch Hochregulierung von Matrix-Metalloproteinasen, Collagen-Synthese unbeeinflusst (Tsai et al. 2010); Lu 2015)

Anzumerken ist, dass unter der Berücksichtigung o.g. Studienergebnisse allerdings bis heute keine eindeutige Evidenz vorliegt, um individuelle dosis- und auch zeitabhängige Effektgrößen zu benennen.

 

NSAR und Doping

Die in NSAR enthaltenden Wirkstoffe sind nicht in den Verbotslisten der internationalen und nationalen Anti-Doping-Agentur aufgeführt. Ihre Einnahme ist weder untersagt noch unterliegen sie Dosisbeschränkungen. Maßgeblich dafür ist, dass leistungssteigernde Effekte bisher nicht nachgewiesen werden konnten (Cornu et al. 2020). Allerdings ist, wie bereits beschrieben, der Einsatz von NSAR im (Leistungs-) Sport weit verbreitet (Tscholl 2014, Harle et al. 2018) und erfüllt, bei fehlender Indikation für deren Einnahme, die Kriterien eines Medikamentenmissbrauchs. Während im Erwachsenen- und Seniorenalter oftmals Beschwerden des muskuloskelettalen Apparates als Einnahmegrund angeführt werden, ist die beobachtete Motivation für eine unsachgemäße NSAR-Einnahme im Nachwuchssport gelegentlich eine Andere: die Annahme mit Schmerzmitteln einen unspezifischen „Belastungsschmerz“ in Wettkampfsituationen lindern, bzw. vorbeugen zu können. Dies ist doppelt problematisch, sowohl im Sinne der fehlenden Indikation für eine Schmerzmitteleinnahme als auch die Einnahme unter dem Motiv einer vermeintlichen Leistungssteigerung.

 

 

Aufklärung, Prävention und praktische Empfehlungen

Bezüglich der Prävention von Doping gibt es umfassende Informationsprogramme der Anti-Doping-Agenturen und Sportverbände. Da der missbräuchliche Einsatz von NSAR jedoch nicht unter den Tatbestand des Dopings fällt, sind Informationen darüber ungleich schwerer ausfindig zu machen. Eine wichtige Rolle für die Aufklärungsarbeit spielt das direkte Betreuungsumfeld der Sportler. Bezüglich Dopingthematiken im Allgemeinen scheinen Trainer die größte Informationsquelle und wichtigsten Berater für Athleten zu sein (Morente-Sánchez and Zabala 2013). Eine zusätzliche Aufklärungsarbeit im Bereich des Trainerteams, auch in Bezug auf Schmerzmitteln/NSAR ist somit wichtig und sinnvoll. Weiterhin steht dem Sportler im Leistungssport oftmals ein medizinisches Team, bestehend aus Physiotherapeuten und betreuendem Sportarzt, als Informationsquelle und direkten Ansprechpartnern zur Verfügung. In der Praxis des Leistungssports hat es sich bewährt, vor der Einnahme jeglicher pharmakologischen Substanzen, Rücksprache mit dem betreuenden Sportarzt zu halten. Damit kann sowohl der unbeabsichtigten Einnahme dopingrelevanter Substanzen als auch der missbräuchlichen Einnahme von nicht-dopingrelevanten Substanzen durch entsprechende Information und Aufklärung vorgebeugt werden. So können auch, bei vorhandener Beschwerdesymptomatik welche den Einsatz eines NSAR rechtfertigen, direkte Absprachen über die Behandlungsdauer, der Wirkstoffdosierung und weiteren Therapiemaßnahmen (wie beispielsweise Physiotherapie) getroffen werden. Voraussetzung für einen sachgemäßen und indikationsbezogenen Umgang mit Medikamenten jeglicher Art sind stets ein enges Vertrauensverhältnis des Athleten zum medizinischen Betreuerumfeld sowie ein funktionierender Informationsfluss innerhalb des gesamten Betreuerteams (stets unter Berücksichtigung der ärztlichen Schweigepflicht).

Während im Leistungssport die Strukturen für eine umfassende Aufklärung und Prävention bezüglich der gesundheitlichen Risiken bei unsachgemäßer Einnahme von NSAR vorhanden sind, fehlen diese oft im Bereich des Breitensports. Ein möglicher Ansatz wäre die Verbreitung von Informationen diesbezüglich im Rahmen von Sportveranstaltungen, beispielsweise durch den Veranstalter selbst (Rosenbloom et al. 2020).

 

Fazit

Grundsätzlich bekämpft der Einsatz von Schmerzmitteln jeglicher Art nicht die zugrundeliegenden Ursachen der insgesamt häufigen akuten oder überlastungsbedingten Beschwerden im Sport. Insbesondere die, je nach Sportart und Anforderungsprofil überlastungsbedingten Verletzungen entstehen oftmals durch ein Missverhältnis zwischen Belastung und der individuellen Belastungsfähigkeit. Die Anpassung und Steuerung der Trainingsbelastung und die individuelle Erfassung von Risikofaktoren, die das Auftreten einer Verletzung beeinflussen, stellen die wichtigsten Eckpfeiler in der Prävention und Therapie dieser Verletzungen dar. Beschwerden und Schmerzen während der Sportausübung – auch wenn diese am Beispiel des Leistungssports epidemiologisch sehr häufig sind – sollten von professioneller, medizinischer Seite abgeklärt werden und keinesfalls mit Hilfe von Medikamenten in Eigenregie therapiert werden. Auch wenn viele NSAR z.T. rezeptfrei erhältlich sind, so weisen diese Präparate ein erhebliches Nebenwirkungs- und Gefahrenpotential auf.

Sind Medikamente während der Sportausübung notwendig, so sollten sie unter strenger Indikationsstellung, Abklärung des individuellen Risikoprofils und möglichst nur kurzfristig eingesetzt werden!

 

 

Autoren:

 

PD Dr. med. Thilo Hotfiel

ist seit 2016 Verbandsarzt der Deutschen Triathlon Union (DTU). Neben der klinischen Patientenversorgung im Klinikum Osnabrück beschäftigt er sich wissenschaftlich mit der Diagnostik und Therapie von Muskel- und Sehnenverletzungen und dem Einfluss interventioneller Maßnahmen auf den Muskel- und Bindegewebsstoffwechsel. Hotfiel ist Vorstandsmitglied der GOTS und Mitglied im interdisziplinären „Muscle Research Center Erlangen“ (MURCE).

 

Tom Kastner

ist Ärztlicher Mitarbeiter und Sportwissenschaftler im Fachbereich Sportmedizin am Institut für Angewandte Trainingswissenschaft, Leipzig. Er ist Leitender Disziplinarzt der Deutschen Skilanglauf-Nationalmannschaft (DSV) und Verbandsarzt der Deutschen Triathlon Union (DTU). 2018 war er zudem der Leitende Arzt der deutschen Jugend-Olympiamannschaft bei den Youth Olympic Games in Buenos Aires.

 

Literatur

Almond, C. S., et al. (2005), ‘Hyponatremia among runners in the Boston Marathon’, N Engl J Med, 352 (15), 1550-6.

Bennett, J. S., et al. (2005), ‘The use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): a science advisory from the American Heart Association’, Circulation, 111 (13), 1713-6.

Chen, M. R. and Dragoo, J. L. (2013), ‘The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on tissue healing’, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 21 (3), 540-9.

Christopher, S., et al. (2020), ‘Epidemiological profile of pain and non-steroid anti-inflammatory drug use in collegiate athletes in the United States’, BMC Musculoskelet Disord, 21 (1), 561.

Cornu, C., et al. (2020), ‘Effect of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs on Sport Performance Indices in Healthy People: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials’, Sports Med Open, 6 (1), 20.

Corrigan, B. and Kazlauskas, R. (2003), ‘Medication use in athletes selected for doping control at the Sydney Olympics (2000)’, Clin J Sport Med, 13 (1), 33-40.

Cryer, B., et al. (2016), ‘Overuse and Misperceptions of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in the United States’, Am J Med Sci, 352 (5), 472-80.

Duchman, K. R., et al. (2019), ‘The Effect of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs on Tendon-to-Bone Healing: A Systematic Review with Subgroup Meta-Analysis’, Iowa Orthop J, 39 (1), 107-19.

Fedgo, A. A. and Stahlman, S. (2020), ‘Increased risk for stress fractures and delayed healing with NSAID receipt, U.S. Armed Forces, 2014-2018’, Msmr, 27 (2), 18-25.

Ghosh, N., et al. (2019), ‘Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) and Their Effect on Musculoskeletal Soft-Tissue Healing: A Scoping Review’, JBJS Rev, 7 (12), e4.

Harle, C. A., et al. (2018), ‘Analgesic Management of Pain in Elite Athletes: A Systematic Review’, Clin J Sport Med, 28 (5), 417-26.

Hughes, J. M., et al. (2019), ‘Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Prescriptions Are Associated With Increased Stress Fracture Diagnosis in the US Army Population’, J Bone Miner Res, 34 (3), 429-36.

Morente-Sánchez, Jaime and Zabala, Mikel (2013), ‘Doping in sport: a review of elite athletes’ attitudes, beliefs, and knowledge’, Sports medicine (Auckland, N.Z.), 43 (6), 395-411.

Rosenbloom, C. J., et al. (2020), ‘Oral non-steroidal anti-inflammatory drug use in recreational runners participating in Parkrun UK: Prevalence of use and awareness of risk’, Int J Pharm Pract.

Sondergaard, K. B., et al. (2017), ‘Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time-control study’, Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 3 (2), 100-07.

Taioli, E. (2007), ‘Use of permitted drugs in Italian professional soccer players’, Br J Sports Med, 41 (7), 439-41.

Tsai, W. C., et al. (2010), ‘Ibuprofen upregulates expressions of matrix metalloproteinase-1, -8, -9, and -13 without affecting expressions of types I and III collagen in tendon cells’, J Orthop Res, 28 (4), 487-91.

Tscholl, P. M., et al. (2015), ‘High prevalence of medication use in professional football tournaments including the World Cups between 2002 and 2014: a narrative review with a focus on NSAIDs’, Br J Sports Med, 49 (9), 580-2.

Warden, S. J. (2009), ‘Prophylactic misuse and recommended use of non-steroidal anti-inflammatory drugs by athletes’, Br J Sports Med, 43 (8), 548-9.

Ziltener, J. L., Leal, S., and Fournier, P. E. (2010), ‘Non-steroidal anti-inflammatory drugs for athletes: an update’, Ann Phys Rehabil Med, 53 (4), 278-82, 82-8.

https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2013/rhb-diclofenac.html