Umknicktraumen am Sprunggelenk dürften ungefähr 40% der Sportverletzungen ausmachen. Meist werden die resultierenden Verletzungen verharmlost, was sich auch darin zeigt, dass nur etwa die Hälfte der Sportler nach einem akuten Umknicktrauma den Arzt aufsuchen. Da eine adäquate Behandlung in der Folge häufig ausbleibt, verbleiben 35 bis 50% der Betroffenen mit Restbeschwerden, in erste Linie mit chronischen Instabilitäten, Schmerzen und Schwellungen, die die Sportfähigkeit einschränken.

Noch immer wird die Sprunggelenksdistorsion hauptsächlich als ein Supinationstrauma des oberen Sprunggelenks (sogenannte OSG-Distorsion) gesehen. In Wahrheit gibt es aber verschiedene Formen von Umknicktraumen von Fuß und Sprunggelenk, entsprechend unterschiedlich sind die entstehenden Verletzungsmuster. Eine genaue Anamneseerhebung ist deshalb wichtig, die möglichen Verletzungsfolgen zu erkennen und zu gewichten. Nach einem akuten Trauma lässt eine sorgfältige Inspektion anhand der Lokalisation der Schwellung und der Hämatombildung häufig abschätzen, welche Bandstrukturen geschädigt wurden. Liegt die Verletzung bereits einige Tage zurück, lassen sich Art und Schwere der erlittenen Verletzung aufgrund der Hämatomspuren und schmerzhafter Palpation der anatomischen Referenzstellen abschätzen. Während ein Röntgenbild zum Frakturausschluss vorgenommen werden sollte, kann die Sonographie und die Kernspintomographie dazu dienen, eine vermutete Bandläsion zu bestätigen und allfällige Begleitverletzungen an Knorpel und Knochen zu erkennen. Funktionelle Stressprüfungen dienen bei chronischen Verletzungen, das Instabilitätsmuster zu erkennen und die Art der notwendigen Behandlung festzulegen.

Anatomische und biomechanische Überlegungen

Das Sprunggelenk setzt sich aus 3 Knochen zusammen, die in sehr engem Gelenkkontakt zueinanderstehen. Die Integrität des Sprunggelenks wird lateral und medial durch einen komplexen Bandapparat sichergestellt.

Abb.1: Anatomische Darstellung des Bandapparates des Sprunggelenks. A) laterale Ansicht, B) mediale Ansicht

Die kräftigen Syndesmosenbänder halten die Fibula im festen Verbund zur Tibia, gestatten dieser aber auch gewisse Rotationsbewegungen. Der Talus wird in der dynamisch gesicherten Sprunggelenkgabel lateral durch das Ligamentum fibulotalare anterius (Lfta) sowie das Ligamentum fibulocalcaneare (Lfc) und medial durch das Ligamentum deltoideum (Deltoid) stabilisiert, was dem Talus erlaubt, komplexe Bewegungen um seine Rotationsachse auszuüben. Die konkave Gelenkfläche der distalen Tibia vermittelt dem Talus eine hohe Stabilität, solange dieser durch die Bänder in der Sprunggelenkgabel gehalten wird.

Laterale Bandverletzungen

Umknicktraumen im Sinne einer akuten Supination sind die häufigste Ursache von Bandverletzungen am Sprunggelenk. Das Lfta ist dabei am meisten gefährdet und rupturiert zuerst, meist als Abriss an seiner proximalen Insertion an der ventralen Fibula. Da das Lfc teilweise an der gleichen Stelle inseriert, ist es meist auch mitbetroffen. Eine besonders ungünstige Verletzungsform sind knöcherne Avulsionen an der Fibula, wie sie am häufigsten bei Jugendlichen und älteren Frauen gesehen werden. Da dabei meist die proximale Insertionsfläche von Lfta und Lfc ganz oder größtenteils knöchern abgerissen ist, geht der Fibula die laterale Verankerung verloren, mit der Folge einer anterolateralen Rotationsinstabilität des Talus in der Malleolengabel. Auch bei konsequenter Ruhigstellung bleibt eine Knochen-zu-Knochen Ausheilung in der überwiegenden Mehrzahl aus. Es erstaunt nicht, dass sich in bis zu 2 Drittel der Sprunggelenke mit symptomatischen chronischen Instabilitäten ein alter knöcherner Abriss identifizieren lässt. Akute knöcherne Avulsionsverletzungen des lateralen Bandapparates sollten demzufolge primär operativ versorgt werden, insbesondere beim sportlich ambitionierten Patienten. Eine rein ligamentäre Verletzung, insbesondere nach einem erstmaligen Trauma, kann hingegen auch beim Sportler primär konservativ behandelt werden, es sei denn, es finden sich Begleitverletzungen am Knorpel oder an den Peronealsehnen.

Abb.2: Diese 22-jährige Profi-Handballspielerin erlitt ein erstmaliges schweres Supinationstrauma des rechten Sprunggelenks, als sie auf den Fuß ihrer Gegnerin stand und nach lateral abkippte. Aufgrund der Videoaufnahmen musste man von einer eigentlichen Luxation ausgehen. A) Unter Durchleuchtung bestätigte sich die schwere laterale Instabilität. B) In der präoperativen Arthroskopie kommt ein kompletter Abriss der lateralen Bänder von der Fibula und eine zusätzliche interligamentäre Ruptur zur Darstellung. C) Die chirurgische Exploration zeigt den kompletten Abriss des Ligamentum fibulotalare anterius und des Ligamentum fibulocalcaneare von der gemeinsamen Insertion an der distalen ventralen Fibula. Zudem ist das Peronealsehnenfach zerrissen.

Nach erfolglosen konservativen Maßnahmen bedürfen chronische Instabilitäten einer operativen Behandlung. Dabei ist es wichtig, dass die lateralen Bänder anatomisch rekonstruiert werden. Freie Sehnentransplantate und Internal Braces können dabei zur Verstärkung der verbleibenden Bandstrukturen verwendet werden. Heute besteht allgemein der Trend zu arthroskopischen Rekonstruktionstechniken. Trotz den berichteten günstigen Frühergebnissen müssen diese Methoden noch den Beweis für eine den offenen Verfahren ebenbürtigen Effektivität über eine längere Zeit erbringen.

Eine besonders ungünstige Verletzung findet sich dann, wenn im Rahmen des Supinationstrauma der Fuß in einer zweiten Phase zusätzlich ein Adduktionstrauma erfährt. Dies führt typischerweise zu Verletzungen der dorsalen und lateralen Bänder des Chopart-Gelenkes, namentlich des Ligamentum talonaviculare dorsale und des Ligamentum bifurcatum.  Ungefähr 40% der Patienten mit einer chronischen lateralen Instabilität des Sprunggelenks weisen Zeichen einer Schädigung bzw. Insuffizienz des Ligamentum bifurcatum auf. Die primäre Ausheilung nach akuten Verletzungen dieser Bandstrukturen ist heikler und länger als eine auf die lateralen Bänder des Sprunggelenkes beschränkte Verletzung und benötigt eine konsequente Ruhigstellung im Gipsverband während 8 Wochen. Knöcherne Avulsionen des Ligamentum bifurcatum am Processus anterior des Kalkaneus oder des Ligamentum talonaviculare dorsale am Talus oder Naviculare bedürfen einer operativen Versorgung, insbesondere wenn die Fragmente grösser als 3 bis 5 mm sind.

Abb.3: Diese 28-jährige ambitiöse Fussballspielerin erlitt ein schweres Supinations-Adduktionstrauma, nachdem sie bereits zuvor an einer residuellen lateralen Instabilität des Sprunggelenks gelitten hatte. Wahrscheinlich hat die vorbestehende anterolaterale Rotationsinstabilität das Entstehen einer Adduktionsverletzung im Chopartgelenk begünstigt, als diese die kritische Adduktionsstellung des Fußes erst ermöglichte. A) Im CT kommt die knöcherne Ausrissverletzung des Ligamentum talonaviculare dorsale am Os naviculare zur Darstellung, mit vollständiger Retraktion nach proximal. B) In der Schnittebene weiter lateral zeigt sich zusätzlich ein kleiner knöcherner Abriss des Ligamentum bifurcatum am Processus anterius des Kalkaneus. C) Die chirurgische Exploration des Ligamentum talonaviculare dorsale bestätigt die komplette Ruptur und dessen Hochschlagen nach proximal.

Hohe Bandverletzungen

Kommt es anlässlich eines Traumas zu einer Rotationsbewegung des Fußes gegenläufig zum Unterschenkel, ohne dass der Fuß in Plantarflexion ausweichen kann, kann dies zu einer akuten Stresssituation der ligamentären Verbindung (Syndesmose) zwischen Fibula und Tibia führen. Während bei einer Supination-Aussenrotationsbewegung vornehmlich die anterioren Anteile (Ligamentum tibiofibulare anterius) gefährdet sind, kommt es bei einer Pronation-Aussenrotation zu einer eigentlichen Sprengung der Malleolengabel, mit Ruptur auch des äußerst kräftigen posterioren Syndesmosenbandes (Ligamentum tibiofibulare posterius) und der Membrana interossea. Diese Verletzung tritt meist im Rahmen einer Sprunggelenksfraktur auf, oft in Form eines knöchernen Ausrisses der posterioren Syndesmosenbänder (Volkman Fraktur).

Leichtere Verletzungen des anterioren Syndesmosenbandes sind auch beim Sportler primär eine Domäne der konservativen Behandlung. Wichtig ist die Protektion des Fußes gegen Rotationsbewegungen und auch sollten Belastungen des Fußes vermieden werden. Besteht hingegen eine ausgedehnte Ruptur einschließlich der Membrana interossea, sollte eine operative Stabilisierung der Fibula zur Tibia erwogen werden, damit die Bänder regelrecht ausheilen können. Dies kann mit einer oder zwei Stellschrauben oder auch ein TightRope erfolgen. In jedem Fall sollte jedoch eine minutiöse Abklärung hinsichtlich einer Begleitverletzung des Deltoids erfolgen. Liegt eine Verletzung dieses Bandes vor, ist primär dessen Rekonstruktion notwendig.

Abb.4: Dieser 25-jährige Tennisspieler erlitt ein Supinationstrauma mit gleichzeitiger Adduktion des Fußes beim Belasten. Er stellt sich erst 4 Tage nach dem Trauma vor. Die Inspektion zeigt ein Hämatom über der ventralen Syndesmose und dem lateralen Bandapparat. Palpatorisch sind beide Stellen schmerzhaft. Aufgrund der Ergebnisse von Stress-Tests und einem MRT wurde die Verletzung konservativ behandelt, und er konnte den Sport nach einer Pause von 3 Monaten wieder beschwerdefrei aufnehmen.

Mediale Bandverletzungen

Umknicktraumen im Sinne einer forcierten Pronation und Abduktion des Fußes führen typischerweise zu Verletzungen des oberflächlichen anterioren Anteils des Deltoids. Kommt gleichzeitig ein Stauchungstrauma hinzu, zum Beispiel beim Landen auf dem pronierten und abduzierten Fuß, kann der Druck des plantarflektierten und adduzierten Taluskopfes die Reißfestigkeit des Spring Ligament (Ligamentum calcaneonaviculare) übersteigen und es kommt zur Schädigung desselben. Diese Verletzungen werden häufig primär verkannt, als sich keine Hämatombildung zeigt wie typischerweise auf der lateralen Seite nach einem akuten Supinationstrauma. Meist berichtet der/die Betroffene über einen akuten kurzzeitigen Schmerz, den er oder sie wie ein Knall wahrgenommen habe.

Abb.5: Diese 27-jährige Unihockeyspielerin erlitt ein akutes Pronationstrauma, als sie der Gegnerin auf den Fuß stand. Wie die Videoanalyse zeigte, kippte sie nach medial ab, währenddem der Fuß in eine Abduktionsstellung geriet. Die Hämatombildung über dem Innenknöchel war minimal, und auch die Palpation zeigte keine wesentliche Schmerzhaftigkeit. A) In der präoperativen Arthroskopie bestätigt sich die aufgrund der Klinik und MRT vermutete schwere Verletzung des Ligamentum deltoideum, die nach posterior bis in den tiefen Anteil reicht. B) Nach dem Hautschnitt ist das ausgedehnte subfasziale Hämatom erkennbar. C) Nach Eröffnung der Faszie kommt schließlich die ausgedehnte Abrissverletzung des Ligamentum deltoideum am Colliculus anterius des medialen Malleolus zur Darstellung. Die Verletzung dehnt sich weiter nach posterior in den tiefen Anteil des Bandes aus.

Akute Verletzungen des Deltoids werden bei Malleolarfrakturen anhand der Verbreiterung des medialen Gelenkspaltes oder gar Valgusabkippen des Talus erkannt. Während Abrissverletzungen des medialen Malleolus eine anerkannte Domäne der operativen Behandlung sind, werden rein ligamentäre Verletzungen hinsichtlich Notwendigkeit einer operativen Versorgung noch immer kontrovers diskutiert. Neuere Erkenntnisse sprechen indessen klar für eine operative Versorgung, als damit auch die mitverletzten Syndesmosenbänder entlastet und häufig eine zusätzliche Stabilisierung der Fibula zur Tibia vermieden werden können.

Eine zwar seltene, aber sehr schwere Verletzung der tiefen Anteile des Deltoids kann als Folge eines akuten Valgisationstrauma eintreten. Dies kann beispielsweise bei Kontaktsportarten eintreten, wenn der Gegner auf den ausgefahrenen und am Boden fixierten Fuß landet und diesen in eine Eversionsstellung drückt. Oder, wenn bei einem Pferdesturz der Fuß in einer Valgusstellung unter das Pferd gerät.

Akute schwere Verletzungen der medialen Bandstrukturen des Sprunggelenkes sollten operativ versorgt werden, in der Regel durch Refixation am Ausrissort: für das oberflächliche Deltoid am Colliculus anterius des medialen Malleolus, und für den tiefen Anteil des Deltoides am posteromedialen Talus. Meist werden allerdings Schädigungen von Deltoid und Spring Ligament erst später als Insuffizienz in Form von Instabilitäts- und Einknickgefühl bzw. progressiver Pronationsdeformität wahrgenommen. Typischerweise ist der/ die Betroffene in der Lage, den Fuß durch Aktivierung des Musculus tibialis posterior (TP) zu stabilisieren. Wir dieser deaktiviert, knickt der Fuß ein. Ein weiteres Zeichen ist die kompensatorische Aktivierung des Musculus flexor hallucis longus (FHL) im Stehen, dessen Sehne unter dem Sustentaculum tali verläuft, womit versucht wird, dem medialen Einknicken Einhalt zu gebieten. Nicht selten bildet sich als Folge der übermäßigen Aktivierung des FHL-Muskels ein Metatarsus primus elevatus und eine Hyperkeratose an der Basis der Endphalanx der Großzehe aus.

Die Behandlung der chronischen medialen Instabilität am Sprunggelenk ist komplexer als auf der lateralen Seite. Während die proximalen Verletzungen des Deltoids mittels transossärer Refixation an den Colliculus anterius des medialen Malleolus versorgt werden können, benötigen intermediäre Verletzungen des Deltoids wie auch Verletzungen des Spring Ligaments aufwendigere Rekonstruktionstechniken. In der Regel sind Rekonstruktionen mit dem verbleibenden Bandapparat möglich, manchmal ist jedoch eine Augmentation mit Sehnentransplantaten und/oder Internal Brace zur Verstärkung der Bänder sinnvoll. Rekonstruktionen mit Transplantaten, die den medialen Malleolus mit dem Os naviculare verbinden, sollten hingegen strikte vermieden werden, da dies einer Tenodese gleichkommt. Wichtig ist bei distalen Verletzungen der Bandstrukturen an der Insertion des Os naviculare die Refixation der TP-Sehne an dessen Hauptinsertion am Tuber des Os naviculare, wo sie häufig abgerissen ist. Das gleiche gilt für ein Os tibiale externum, das im Rahmen des Pronations-/Abduktionstrauma in seiner pseudarthrotischen Verbindung zum Os naviculare nachhaltig gelockert wurde, womit die TP-Sehne die Kraftübertragung auf das Os naviculare verloren hat.

Bei chronischen medialen Bandinstabilitäten, die zu einer Pronations-/Abduktionsdeformität geführt haben, wird die Notwendigkeit einer adjuvanten Korrektur am Kalkaneus weiterhin kontrovers diskutiert. Hat sich eine peritalare Subluxation mit Plantarflexion und Innenrotation des Talus eingestellt, trägt eine Kalkaneusverlängerungsosteotomie zu einer nachhaltigen Korrektur und Stabilisierung des medialen Sprunggelenkskomplexes bei. Im Falle einer Valgusfehlstellung des Kalkaneus kann auch eine medialisierende Osteotomie des Tubers erwogen werden.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Umknicktraumen am Sprunggelenk im Sport sind häufig und sollten per se nicht verharmlost werden. Abhängig vom Unfallmechanismus können dabei komplexe Verletzungen der Bandstrukturen und nicht selten auch Verletzungen an Knochen, Knorpel und Sehnen entstehen. Genaue Anamneseerhebung und klinische Untersuchung sind für eine korrekte Diagnosestellung unentbehrlich. Röntgenbilder dienen zum Ausschluss einer Fraktur oder vorbestehenden Skeletanomalien. In unklaren Situationen können die Sonographie und die Kernspintomographie weiterhelfen, insbesondere um allfällige Begleitverletzungen an Knorpel und Sehnen zu erkennen.

Die Behandlung von akuten isolierten Bandverletzungen kann auch beim Sportler meist konservativ erfolgen. Komplexere Verletzungen mit knöchernen Ausrissen der Bandstrukturen erfordern jedoch prinzipiell eine primär operative Refixation, da eine spontane Ausheilung meist ausbleibt. Liegen Vorschädigungen und/oder chronische Instabilitäten vor, besteht allgemein die Indikation zur operativen Versorgung. Stabilisierungsverfahren sollten immer die Anatomie berücksichtigen.

Buchtipp:

Beat Hintermann, Roxa Ruiz.

Foot and Ankle Instability.

A Clinical Guide to Diagnosis and Surgical management.

Springer 2021
ISBN 978-3-030-62926-7

DIE AUTOREN

Prof. Dr. Beat Hintermann ist Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates mit der Zusatzanerkennung in Sportmedizin. Aktuell leitet er das Center of Excellence für Fußchirurgie am Kantonsspital Baselland, Liestal, Schweiz. Mit seinen Forschungsarbeiten in Biomechanik und Klinik hat er die Entwicklung der Chirurgie des Sprunggelenks und Rückfußes nachhaltig geprägt, insbesondere die Endoprothetik des Sprunggelenks. Vor einem Monat ist seine Monographie, die die Ergebnisse seiner Forschungsarbeiten und Erkenntnisse aus dem klinischen Alltag rund um das instabile Sprunggelenk zusammenfasst, im Buchhandel erschienen. Für seine Arbeiten hat Hintermann mehrere Auszeichnungen erhalten.

Dr. Roxa Ruiz ist Fachärztin für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates. Während 18 Jahren hat sie am staatlichen Militärspital in Lima, Peru gearbeitet und zuletzt die Abteilung der Kriegsverletzten geleitet. Als Pionierin in der Fußchirurgie gründete sie das Chapter Fuß innerhalb der Peruanischen Orthopädengesellschaft und stand diesem als Präsidentin vor. Als Faculty war sie in hohem Masse in Kongressen und Kursen engagiert, und aufgrund ihrer Verdienste in Lehre und Ausbildung erhielt sie eine Professur an der Universität von Lima. Seit 2016 ist sie mit Beat Hintermann verheiratet und arbeitet mit ihm in Liestal. Sie ist Co-Autorin des Buches „Foot and Ankle Instability“ und Mit-Entwicklerin der H2-Sprunggelenkprothese.